Chronická gastritida: Návod k použití léčivých přípravků

Jednou z nejčastěji diagnostikovaných nosologií v terapeutické ambulantní praxi je chronická gastritida (CG). Tato diagnóza je u většiny pacientů stanovena na základě klinického obrazu nebo výsledků endoskopického vyšetření. Každodenní klinická praxe lékaři říká, že po gastroskopii bude mít naprostá většina pacientů „gastritida“, „povrchová gastritida“ nebo něco podobného. Na základě endoskopického nálezu jsme tedy nuceni diagnostikovat nemocného K29.5. Chronická gastritida.

Diagnóza „chronické gastritidy“ je morfologická, což znamená nutnost konfirmačního endoskopického a histologického vyšetření. Ale v některých případech vidíme rozpor: existují symptomy, ale neexistuje žádný odpovídající morfologický obraz. Při absenci dat potvrzujících přítomnost zánětlivého procesu v žaludeční sliznici na základě klinického obrazu a v souladu s Římskými kritérii stanovíme diagnózu funkční dyspepsie (K30. Dyspepsie) (obr. 1).

K léčbě pacientů s chronickou hepatitidou jsou tradičně předepisovány léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI), které u pacientů zajišťují výrazné zlepšení klinického obrazu a symptomů. Účelem předepisování PPI pacientům s chronickou hepatitidou je vytvořit podmínky pro hojení erozivního nebo ulcerózního defektu blokováním žaludeční sekrece a udržováním pH nad určitými hodnotami. PPI nemají přímý reparační, regenerační ani protizánětlivý účinek. V posledních letech se objevily rozptýlené údaje o cytoprotektivních účincích rabeprazolu [1].

Vzhledem k široké prevalenci CG vyvstává otázka „skutečného“ výskytu a také nutnosti předepisování léků s protizánětlivým a regeneračním potenciálem ke snížení zánětu v žaludeční sliznici (GM).

Právní stránka předepisování léčivých přípravků (LP). Mezi regulačními dokumenty o léčbě chronické hepatitidy je třeba poznamenat nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 28. prosince 2012 č. 1598n „O schválení standardu specializované lékařské péče o děti s gastritidou a duodenitida.” Tento řád upravuje ústavní léčbu dětí s gastritidou a duodenitidou. Kromě toho existuje nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 248 ze dne 22. listopadu 2004 „O schválení standardu lékařské péče o pacienty s chronickou gastritidou, duodenitidou a dyspepsií“. Medicínsko-ekonomické standardy jsou však spíše ekonomickým dokumentem nezbytným pro kalkulaci nákladů na léčbu. Nejsou zaměřeny na dosažení terapeutického efektu u konkrétních pacientů, ale obecně popisují průměrné náklady na léčbu a nejčastěji se týkají lůžkových služeb.

V návaznosti na výše uvedené je předepisování léků pro ambulantní léčbu prováděno lékařem v souladu s indikacemi, léčebnými standardy a klinickými doporučeními. Samozřejmě, že první místo u gastritidy a duodenitidy je zaujato pokyny pro lékařské použití L.P. Léčebné standardy a klinická doporučení jsou v tomto případě podružné vůči pokynům.

Předepisování léčivých přípravků lékařem musí být provedeno v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 1175n ze dne 20. prosince 2012 „O schválení postupu při předepisování a výdeji léčivých přípravků, as. dále tiskopisy receptur na léčivé přípravky, postup při vydávání těchto tiskopisů, jejich účtování a uchovávání.“

Podle odstavce 3 Postupu při předepisování musí lékaři „předepisovat … a předepisovat léčivé přípravky … v souladu s Pokyny pro postup při předepisování léčivých přípravků“. V souladu s odstavcem 6 tohoto Postupu předepisování „je lékařům zakázáno psát recepty na léčivé přípravky bez lékařské indikace“.

Účel pokynů: co říká lékaři? Lékař dostává informace o indikacích pro použití léku z různých zdrojů. Tyto zdroje mohou zahrnovat lékopisné články, výsledky výzkumu, údaje z přehledů a metaanalýz a klinické směrnice.

Z právního hlediska jsou však klíčové dva dokumenty: návod k použití a lékopisný článek. Pokyny jsou připraveny výrobcem a schváleny Ministerstvem zdravotnictví s pomocí pokynů výrobce „ukazuje“ lékařům a pacientům, u kterých onemocnění je lék účinný (indikace) a u kterých je zakázán (kontraindikace); .

Pokud se na základě výsledků výzkumu některý lék prokázal jako neúčinný na onemocnění, nemusí to být zahrnuto v indikacích nebo zohledněno v pokynech. V některých případech může být lék velmi účinný při léčbě onemocnění, ale výrobce neprovedl výzkum a nemá žádný základ pro zařazení této nosologie do indikací léku. V tomto článku se nebudeme dotýkat dalších cílů výrobce a dalších částí pokynů.

Návod k lékařskému použití schvaluje příslušná komise Ministerstva zdravotnictví, jedná se tedy o dokument. Například při předepisování léku dítěti udáváme povolený věk a řídíme se metodou výpočtu dávky uvedenou v pokynech. Při předepisování léku k parenterálnímu podání upřesňujeme způsob podání podle návodu: nitrožilní nebo intramuskulární, kapací nebo tryskové, rychlost podání atd. Na základě této logiky si musíme pečlivě prostudovat návod k lékařskému použití léku. lék.

Vzhledem k tomu, že návod je oficiální dokument schválený ministerstvem zdravotnictví a je založen na výzkumných datech výrobce, měl by být pro lékaře klíčovým nebo základním zdrojem při výběru léku.

Můžeme předepsat lék ne podle pokynů. Můžeme například předepsat intravenózní přípravek železa, který není v souladu s pokyny pro intramuskulární injekci (a dostaneme nežádoucí účinky) nebo subkutánní přípravek, který není v souladu s pokyny pro intramuskulární injekci (a neobdržíme žádný výsledek). Nebo můžeme předepsat perorální lék off-label, jehož biologická dostupnost zhoršuje příjem potravy po jídle (bez dosažení účinku). Nebo dávkujte lék nikoli podle pokynů na základě tělesné hmotnosti, ale na základě plochy povrchu kůže (což má za následek nepředvídatelný účinek).

Předepisování léku bez indikací v návodu, v zahraniční praxi nazývané „off-label“ použití, je druh „klinické studie“, kterou provádí lékař individuálně na vlastní právní odpovědnost.

Pro provedení klinického hodnocení je nutné dodržet určitý postup, včetně sestavení protokolu výzkumu, získání předchozího informovaného souhlasu od pacienta a získání povolení k provádění výzkumu od regulačního vládního úřadu.

Vzhledem k tomu, že lékařská péče v souladu s naší legislativou, a to i jako lékařská služba, chápeme, že pacient má právo požadovat náhradu nákladů na léčbu v případě její neúčinnosti. Pokud je lék předepsán nesprávně nebo není podle indikací, nemá lékař před pacientem žádnou právní ochranu v případě reklamací. Podle našich zkušeností získání informovaného souhlasu pacienta s off-label terapií nechrání lékaře před následnými stížnostmi a v krajním případě před soudními spory.

V případě sporů o správnosti výběru konkrétního léku při léčbě konkrétního pacienta slouží jako jeden z důkazů správnosti lékaře nebo jako kritérium pro stanovení instrukcí obsahující konkrétní onemocnění pacienta v indikacích k použití. poskytování kvalifikované lékařské péče.

Pokyny pro IIT. Pro posouzení vhodnosti předepisování PPI pro gastritidu jsme analyzovali pokyny pro léky v této skupině. Výrobci originálních léků (značky) registrují pokyny a výrobci generických léků pak při registraci „kopírují“ pokyny originálního léku. Je třeba zdůraznit, že když jsou do návodu pro generický lék přidány nové indikace, musí být pro každý z nich provedeny studie podle standardů GCP. Bohužel v domácí praxi není toto pravidlo vždy dodržováno a nové indikace mohou být založeny na poregistračních studiích s nízkou úrovní důkazů.

Při analýze indikací pro použití PPI uvedených v pokynech lze zjistit absenci takové nosologické formy, jako je „chronická gastritida“ nebo „gastritida“ obecně. Jedinou výjimkou je lék Controloc (značkový lék pantoprazolu), jehož indikace zahrnují „erozivní gastritidu“. Na základě pokynů pro lékařské použití tedy může být pouze Controloc lékem na léčbu erozivní gastritidy.

V tabulce. 1 shrnuje výsledky studie indikací užívání jednotlivých IPP registrovaných v Ruské federaci. Ze šesti INN (mezinárodní nechráněné názvy) dostupných na ruském drogovém trhu je pět zastoupeno značkami. V tabulce. 1 jsou zvýrazněny tučně. Je to nutné, protože naše země nemá dokument podobný oranžové knize FDA, který nejen prezentuje generika registrovaná v USA, ale také uvádí míru jejich terapeutické ekvivalence se značkami.

Jak „formátovat“ chronickou gastritidu? Vzhledem k omezenému arzenálu PPI schválených pro použití u chronické hepatitidy je potřeba praktického řešení problematiky terapie gastritidy. V případě erozivní gastritidy je tedy indikován pouze controloc (pantoprazol). Z nějakého neznámého důvodu není gastritida registrována v indikacích pro generika pantoprazolu. Neexistují žádné PPI schválené pro použití u neerozivní gastritidy.

Alternativou k předepsání PPI může být alternativní interpretace stavu pacienta a diagnózy K30. Dyspepsie. Tato diagnóza znamená plnou shodu klinického obrazu a symptomů u pacienta s kritérii Řím IV. Využití diagnóz funkčních poruch však v řadě případů způsobuje potíže v interakci s pojišťovnami, které vyžadují „spolehlivější“ ověření diagnózy.

V přítomnosti kombinované patologie, konkrétně K29.5 hCG a K21 GERD, je možné předepsat PPI pro léčbu refluxní choroby. V tomto případě musí být diagnóza GERD potvrzena endoskopickým vyšetřením a doložena v ambulantní kartě nebo anamnéze.

Praxe ukazuje, že endoskopické vyšetření často odhalí ten či onen stupeň hyperémie žaludku, který je endoskopisty jednoznačně interpretován jako hyperémie žaludku. Při zjištění gastritidy je ošetřující lékař nucen stanovit diagnózu na základě instrumentálního vyšetření, aby se předešlo nesrovnalostem.

Jsme tak nuceni stanovit diagnózu CG a toto onemocnění buď neléčit, nebo léčit nevhodně, případně hledat jiné léky s registrovanou indikací a prokázanou účinností na gastritidu.

“Gastroprotektory” pro HCG. Při léčbě chronické hepatitidy se jeví racionální a logické používat léky, které obnovují žaludeční sliznici a snižují její zánět. Protože předepisováním PPI dosahujeme pouze stabilní suprese kyselosti u pacienta, tedy vytváříme podmínky pro zmírnění zánětu či zhojení erozivně-ulcerózního defektu, je nutné předepsat lék s výraznými gastroprotektivními vlastnostmi.

Stimulátor syntézy prostaglandinů rebamipid je v Ruské federaci registrován pod obchodním názvem Rebagit. Tento lék je účinný při hojení erozivních a ulcerózních defektů, při poškození žaludeční sliznice a také v kombinaci s anti-Helicobacter terapií. Indikace k použití léku zahrnují chronickou gastritidu v akutním stadiu, stejně jako erozivní gastritidu a žaludeční vřed (tabulka 2). Nejdůležitější indikací je ta, která „rozváže lékaři ruce“ – v rámci kombinované terapie, kterou lze interpretovat ve prospěch lékaře.

Rebamipid byl vyvinut v Japonsku v roce 1989 pro léčbu peptických vředů. Jeho mechanismus účinku se liší od antisekrečních léků – má hojivý účinek na eroze a vředy. Za posledních 10 let přineslo hledání „rebamipidu“ v PubMed 183 článků a za poslední 3 roky 72. Nedávné studie ukázaly účinek rebamipidu na cyklooxygenázu-2, stimulaci syntézy prostaglandinu E₂ a já₂, růstové faktory [2].

Induktory syntézy jsou látky, které stimulují syntézu prostaglandinů a glykoproteinů v chladicí kapalině. Vědecké studie prokázaly účinek rebamipidu na syntézu prostaglandinů E₂ a já₂, růstové faktory, proteiny tepelného šoku, oxid dusnatý, adhezní molekuly, neutrofily. Rebamipid zlepšuje prokrvení žaludeční sliznice, aktivuje její bariérovou funkci, podporuje proliferaci poškozené žaludeční sliznice a má gastroprotektivní účinek, je-li mu vystaven.

Rebamipid má dobrou základnu důkazů (více než 15 randomizovaných studií zahrnujících 965 pacientů), což odráží jeho výhody oproti placebu. Je důležité, že rebamipid poskytuje v kombinaci s PPI signifikantní zvýšení účinnosti léčby [3].

Výsledky studie u pacientů podstupujících léčbu. Japonská studie hodnotila podíl pacientů, kterým se vředy zhojily v jizvovém stadiu po endoskopické submukózní resekci (chirurgické odstranění části žaludeční sliznice). K úplnému uzdravení došlo u 54,8 % ve skupině s PPI a u 86,7 % ve skupině s kombinovanou terapií PPI + rebamipid. Mezi pacienty s těžkou atrofickou gastritidou došlo k uzdravení u 30 % ve skupině s PPI a u 92,9 % ve skupině s kombinovanou léčbou PPI + rebamipid [4].

Značně zajímavé jsou výsledky monoterapeutické studie, přímé srovnání rebamipidu a PPI u 90 pacientů podstupujících endoskopickou submukózní resekci. V obou skupinách bylo hojení vředů podobné: po 2 týdnech s PPI – 27,2 %, s rebamipidem – 33,3 % a po 8 týdnech s PPI – 90,9 %, s rebamipidem – 93,3 %. Autoři poznamenali, že léčba rebamipidem je nákladově efektivnější a zabraňuje tvorbě granulační tkáně. Po 8 týdnech tedy byla frekvence granulačních lézí po zhojení vředu významně vyšší ve skupině s PPI (13,6 %) než ve skupině s rebamipidem (0; р=0,01) [5].

Na základě indikací k použití tedy musíme konstatovat, že v případech přidružených gastritid H. pylori, použití různých PPI v eradikačních schématech je zcela legitimní. Při absenci infekce H. pylori Jediným PPI, který lze předepsat pro indikace uvedené v návodu k použití, je pantoprazol (Controloc) a pouze pro erozivní gastritidu. V jakékoli variantě CG lze použít rebagit (rebamipid), protože má tyto indikace a podle výsledků mnoha studií provedených v posledních letech je jedním z nejlepších léků volby při obnově žaludeční sliznice a dalších části trávicího systému. Jak již bylo zmíněno, jeho účinnost byla prokázána u defektů sliznice různého původu – erozivní a neerozivní gastritida, vředová choroba, patologie způsobené užíváním NSAID (obr. 2).

Jiné gastroprotektory. V našem článku zvažujeme aspekty použití gastroprotektorů při léčbě chronické hepatitidy (tabulka 3). V tomto ohledu z toho vyplývá, že do této skupiny léků patří i další.

Preparáty vizmutu se používají při léčbě onemocnění žaludku a dvanácterníku v akutní fázi a u chronické hepatitidy je lze používat maximálně doporučených 4-8 týdnů. Následujících 8 týdnů byste neměli užívat žádné léky obsahující vizmut. To je spojeno s řadou vedlejších účinků a hromaděním bismutu. V kyselém prostředí žaludku dochází k vysrážení nerozpustného oxychloridu a citrátu biskovce, vznikají chelátové sloučeniny s proteinovým substrátem ve formě ochranného filmu na povrchu vředů a erozí. To hovoří o povrchovém ochranném účinku, který nemá uplatnění při absenci defektů na sliznici, jako například u chronické hepatitidy.

Sukralfát nenašel široké uplatnění kvůli zvláštnostem snášenlivosti terapie. Kromě toho je mechanismus účinku sukralfátu také spojen s interakcí s proteiny nekrotické tkáně eroze nebo vředu a tvorbou ochranné vrstvy. I zde tedy hovoříme o povrchovém ochranném účinku, který nemá uplatnění při absenci defektů na sliznici, jako např. u chronické hepatitidy. Gastritida také není zahrnuta v indikacích k použití.

Závěr

Zařazení chronické hepatitidy C jako hlavní a jediné diagnózy do primární dokumentace výrazně omezuje možnosti využití PPI.

Při diagnostice gastritidy spojené s H. pylori, v souladu s pokyny lze použít všechny PPI registrované v Ruské federaci, kromě dexlansoprazolu.

Při předepisování PPI pro léčbu erozivní gastritidy je jediné formální odůvodnění obsaženo v pokynech k léku Controloc (značka pantoprazol). U erozivní gastritidy je indikován lék Rebagit.

Pro léčbu neerozivního CG nejsou registrovány žádné indikace PPI, indikován je gastroprotektor rebamipid (Rebagit).

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Gastritida je zánět žaludeční sliznice. Může být chronický a akutní. Mezi příčiny tohoto onemocnění patří: nepravidelná a nezdravá strava, vystavení nikotinu, alkoholu, těžká otrava jídlem atd. Dalšími důvody mohou být smutek, úzkost, dlouhodobý emoční stres nebo zneužívání léků, které ovlivňují žaludeční sliznici.
Zde je několik receptů z lidových léků na gastritidu.

Gastritida je zánět žaludeční sliznice. Může být chronický a akutní. Mezi příčiny tohoto onemocnění patří: nepravidelná a nezdravá strava, vystavení nikotinu, alkoholu, těžká otrava jídlem atd. Dalšími důvody mohou být smutek, úzkost, dlouhodobý emoční stres nebo zneužívání léků, které ovlivňují žaludeční sliznici.
Příznaky akutní gastritidy jsou obvykle nevolnost, bolest žaludku, zvracení, bolesti hlavy se závratí. Chronická gastritida je doprovázena pocity tíhy v žaludku, pálením žáhy, říháním a bolestí v oblasti srdce. Při léčbě gastritidy je vždy předepsána dieta, která zahrnuje konzumaci ne příliš horkého a ne příliš studeného jídla a pití. Měli byste se snažit jíst měkké jídlo a důkladně je žvýkat. Je lepší jíst po troškách, ale každých pár hodin. Jídla by měla zahrnovat mléčné slizové polévky z ovsa, ječmene nebo rýže. Je třeba se vyhnout mastným, slaným, kořeněným a alkoholickým jídlům. Čaj můžete pít, ale ne během jídla. Lidové léky na gastritidu dobře pomáhají, když jsou kombinovány s pravidly pro konzumaci potravin pro gastritidu.

Zde je několik receptů z lidových léků na gastritidu.

Recept č. 1. Med. Nejběžnějším lidovým lékem na gastritidu je med. Vezměte 35 gramů medu a rozpusťte jej v jedné sklenici teplé vody (převařené) a pijte mezi jídly. Voda s medem se konzumuje třikrát denně, přičemž denní množství medu by nemělo přesáhnout sto gramů. Průběh takové léčby není delší než dva měsíce. Lidé s vysokou kyselostí mohou přidat med do mléka, tvarohu nebo kaše, aby se vyhnuli pálení žáhy.

Recept č. 2. Suchý kořen lékořice. Vezměte lžíci suchého kořene lékořice (rozdrceného) a zalijte sklenicí vroucí vody, poté nechte těsně uzavřené ve vodní lázni půl hodiny, ochlaďte deset minut a dobře přefiltrujte. Infuze by se měla užívat jednu polévkovou lžíci před jídlem třikrát denně.

Recept č. 3. Bramborová šťáva. Vezměte čtvrt sklenice čerstvě připravené bramborové šťávy a užívejte ji denně ve třech dávkách, půl hodiny před hlavními jídly. Postupně dávku zvyšujte na dvě třetiny sklenice. Léčba pokračuje po dobu až pěti týdnů. Pokud je neustálá bolest, zvyšte kurz na dva měsíce. Preventivní kurz se provádí dvakrát ročně: v únoru a říjnu.

Recept č. 4. Vaječný bílek. Chcete-li normalizovat žaludeční kyselost, pijte před jídlem syrový vaječný bílek a mírně jej ochlaďte. Během exacerbací gastritidy s různou kyselostí je užitečné jíst proteinovou omeletu.

Recept č. 5. Šťáva z červené řepy. Snižte kyselost čerstvou šťávou z řepy. Užitečné jsou také saláty z vařené řepy.

Recept č. 6. Calamus root. Naberte prášek z tohoto kořene na špičku nože a smyjte jej vlažnou převařenou vodou, abyste se zbavili pálení žáhy. V případě potřeby opakujte tento postup po dobu tří hodin, každou půl hodinu.

Recept č. 7. Dýňová kaše. Účinným starověkým lidovým lékem na gastritidu na snížení hladiny kyselosti žaludku je dýňová kaše, která se vaří v mléce s přidáním vody v poměru jedna ku dvěma. Dýně lze skladovat po dlouhou dobu a lze ji použít k léčbě i prevenci.

Pokud vás nebo vaši rodinu přepadla tato nepříjemná nemoc, vyberte co nejdříve potřebný recept na lidový lék na gastritidu a buďte zdraví!