Anesteziologická léčba subtotální perikardiektomie u psa

Autor: Jakimčuk I.N., veterinární lékař, vedoucí oddělení resuscitace a intenzivní péče sítě veterinárních klinik Zoolux, Kyjev.

Perikard neboli „srdeční vak“ je vláknitá struktura obklopující srdce a oddělující ho od ostatních orgánů v hrudníku. Perikard má dvě vrstvy: vnější vláknitou vrstvu a vnitřní serózní vrstvu. Vnitřní serózní vrstva je rozdělena na dvě vrstvy: viscerální vrstvu (vlastní epikard) a parietální vrstvu. Mezi viscerální a parietální vrstvou perikardu se nachází dutina. Normálně se mezi parietální a viscerální vrstvou perikardu nachází malý objem (asi 0,25 ml/kg) serózní tekutiny (obr. 1). Nadměrné hromadění tekutiny, které narušuje efektivní funkci srdce, se nazývá srdeční tamponáda. Tamponáda je v podstatě extrémní stupeň akumulace výpotku v perikardu, který kriticky ovlivňuje funkci srdce a nakonec způsobuje kardiogenní šok a smrt pacienta.

Struktura perikardu a umístění akumulace perikardiální tekutiny
(cvcavets.com/images/pericardial.jpg)

Léčba zvířete s touto patologií se vždy omezuje na odstranění tekutiny z osrdečníku a hledání příčin, které tento stav způsobily. Většina výpotků do osrdečníku u mladých zvířat je idiopatická (tj. není možné určit důvod, proč osrdečník vylučuje velké množství tekutiny), proto etiologická léčba pro tyto případy nebyla vyvinuta. Většina léků (steroidy, nesteroidní protizánětlivé léky, diuretika, antibiotika, antivirotika) neprokázala svou účinnost při léčbě idiopatické perikarditidy u psů.
Nejčastěji se perikardiální výpotek hromadí opakovaně, což vyžaduje pravidelnou perikardiocentézu a aspiraci tekutiny z osrdečníku. Existuje však alternativa k pravidelné aspiraci tekutiny – parciální nebo subtotální perikardiektomie. V prvním případě se odstraní malá oblast osrdečníku, což umožňuje, aby výpotek neustále odtékal do hrudní dutiny a odtud lymfatickými cévami proudil do celkového krevního oběhu. Ve druhém případě se odstraní téměř celý osrdečník, s výjimkou oblasti nad srdeční bází, a to z důvodu výstupu velkého počtu hlavních cév v tomto místě. V případě idiopatické perikarditidy umožňuje subtotální perikardiektomie jednou provždy zcela eliminovat tvorbu a hromadění tekutiny v osrdečníku (žádný osrdečník – žádná sekrece tekutiny) [1].
Z technického hlediska je perikardiální ablace relativně jednoduchý zákrok. Hlavní problém nastává pro anesteziologa, protože se musí vyrovnat se závažnými hemodynamickými poruchami způsobenými jak samotným perikardiálním onemocněním, tak i chirurgovými manipulacemi se srdcem. Zde hraje velmi důležitou roli volba anestetika pro anestezii, protože všechna trankvilizéry a anestetika mají na hemodynamiku v té či oné míře na dávce závislý vliv. Pojem „hemodynamika“ zahrnuje kontraktilitu myokardu, srdeční frekvenci a systémový cévní odpor. Aby lékař pochopil patomechanismus výskytu určitých komplikací, které mohou během anestezie nastat, musí jasně rozumět fyziologickým aspektům hemodynamiky.

Většina fyziologických nebo patologických změn nakonec ovlivňuje srdeční výdej. Srdeční výdej – je množství krve, které levou komorou každou minutu přečerpá do aorty, což je výsledkem srdeční frekvence (HR) a tepového objemu (množství krve, které srdce dokáže přečerpat během jedné kontrakce).
Předpětí – je stupeň plnění komor během diastoly. Ideální objem předpětí naplní komory právě tak, aby způsobil mírné protažení myokardu, což zlepší kontraktilitu a zvýší tepový objem (podle Frank-Starlingova zákona).
Další důležitou myšlenkou, kterou je třeba mít na paměti během anestezie, je žilní návratToto je objem krve, který přichází do srdce z centrálního oběhu. Objem žilního návratu je nesmírně důležitý, protože:

1) srdce může pumpovat pouze tolik krve, kolik se do něj vrací, což určuje vysokou závislost srdečního výdeje na předpětí;
2) srdce musí přečerpat množství krve, které se do něj vrátilo, jinak dojde ke stagnaci [4].

Například diuretika nebo nedostatečná fluidní terapie mohou snížit objem cirkulující krve, a tím snížit žilní návrat a následně snížit tepový objem. Klinicky se to projeví hypotenzí a kompenzační tachykardií. Z tohoto důvodu se předoperační podávání diuretik nedoporučuje.
Na druhou stranu, podávání agresivní infuzní terapie krystaloidy může překročit čerpací kapacitu myokardu, což vede k žilní kongesci v systémovém a plicním oběhu. Klinicky se to projeví jako expirační dušnost, plicní edém a ascites. Proto, dokud chirurg neodstraní perikard, čímž umožní srdci normálně se naplnit krví během diastoly, je vhodné se vyhnout podávání velkého množství krystaloidů k udržení normálního arteriálního tlaku. V tomto případě je vhodnější použít koloidní roztoky, například roztok hydroxyethylškrobu v dávce 0,5-1 ml/kg/h.
Při srdeční tamponádě se intraperikardiální tlak zvyšuje v důsledku akumulace výpotku (obr. 2). Pokud tento překročí diastolický tlak v pravých komorách, vede to k vnější kompresi pravé síně a komory a k rozvoji tzv. diastolické dysfunkce. Jednoduše řečeno, výpotek v perikardiální dutině neumožňuje srdci relaxovat a naplnit se krví. To vede jednak ke stagnaci v systémovém oběhu a jednak ke snížení srdečního výdeje. Kompenzačně se zvyšuje srdeční frekvence, aby se udržel dostatečný minutový srdeční výdej, tj. je pozorován tzv. srdeční výdej závislý na srdeční frekvenci. Proto je kontraindikováno anestetizovat zvířata srdeční tamponádou před aspirací tekutiny z perikardu, protože to dále zhorší hemodynamickou nestabilitu [5].
Při anestezii zvířat s perikardiálním výpotkem je důležité pamatovat na to, že léky, které způsobují snížení srdeční frekvence (např. alfa-2-agonisté: xylazin a medetomidin), musí být používány s velkou opatrností, protože je to jediný způsob, jak udržet dostatečný srdeční výdej. Pokud dojde ke snížení srdeční frekvence, je nutné přidat pozitivní chronotropy (např. dopamin v dávce 10–20 mcg/kg/min infuzí konstantní rychlostí) [2].
Bradykardie bez zvýšení tepového objemu povede k hypotenzi, která významně ovlivňuje perfuzi všech orgánů, zejména myokardu, mozku a parenchymu ledvin. Tachykardie, která se může objevit i během chirurgického zákroku, se rozvíjí v důsledku zkrácení diastolického času. Vzhledem k tomu, že myokard je během diastoly vyživován, je během tachykardie výrazně narušena oxygenace jeho tkání, což následně často vede k nekontrolovaným arytmiím.
Hypotenze a hypertenze mohou také významně zhoršit průběh anestezie u pacienta s perikardiálním výpotkem. Nadměrná vazodilatace způsobuje hypotenzi, která vede k hromadění krve v systémovém oběhu s minimálním žilním návratem (a tím i ke snížení srdečního výdeje). Hypertenze je způsobena zmenšením cévního lumen v důsledku aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron, což také výrazně komplikuje práci srdce. V tomto případě musí vynaložit větší úsilí na dodání krve do zúžených cév, ve srovnání s pumpováním krve do rozšířených cév (zvýšené afterload) [3].
Toto je třeba vzít v úvahu při výběru anestetika. Například při použití acepromazinu, propofolu, thiopentalu a inhalačních anestetik je možná těžká hypotenze. Alfa-2-agonisté a disociativní anestetika (tiletamin, ketamin) mohou zase způsobit hypertenzi.

Klinický případ anesteziologického řešení pacienta s idiopatickým perikardiálním výpotkem, u kterého jsme provedli subtotální perikardiektomii v nemocnici Zoolux VC.
Pes 2,5 roku starý, 30,6 kg, nekastrovaný samec, německý ovčák. Týden před kontaktováním kliniky majitelé zaznamenali u zvířete slabost a ztrátu chuti k jídlu. O několik dní později si všimli zvětšení objemu břicha a otoku končetin.
Pomocí klinických a instrumentálních vyšetřovacích metod, včetně rentgenu hrudníku a echokardiografie, byla stanovena diagnóza srdeční tamponády. Po dvou perikardiocentézách během 24 hodin bylo rozhodnuto o provedení subtotální perikardiektomie.
Před anestezií byla zvířeti odsáta perikardiální tekutina za účelem zlepšení srdečního plnění a diastolické funkce srdce a také za účelem stabilizace hemodynamického stavu, což následně přispělo ke zvýšení srdečního výdeje a udržení stabilní hemodynamiky.
Zvířeti byly zavedeny 3 intravenózní katétry. Premedikace byla provedena 1% roztokem butorfanol-tartarátu v dávce 0,02 mg/kg. Volba tohoto léku byla dána jeho sedativním účinkem a minimálním vlivem na hemodynamiku. Meloxicam byl také podáván intravenózně v dávce 0,2 mg/kg pro zesílení analgetického účinku. Úvod do anestezie byl proveden 1% roztokem propofolu v dávce 6 mg/kg. Lék byl podáván po dobu dvou minut, aby se snížilo riziko hypotenze.
Po dosažení svalové relaxace a amnézie bylo zvíře intubováno a převedeno na inhalační anestezii sevofluranem. Úvod do anestezie byl proveden na polouzavřeném okruhu, po dosažení MAC (minimální alveolární koncentrace) – převedeno na uzavřený okruh. Před incizí mezižeberních svalů byl pacient násilně převeden na umělou plicní ventilaci. Byl zvýšen počet dechových pohybů za minutu, což vedlo k poklesu PетCO2 (parciálního tlaku CO2 na konci výdechu) a “vypnutí” dechového centra (obr. 3).
Tlak byl měřen oscilometrickou metodou pomocí HDO tonometru (obr. 4). Měření byla opakována každé 3 minuty. Během anestezie byl pozorován pokles tlaku, proto byl roztok hydroxyethylškrobu podáván infuzí konstantní rychlostí (CRI) v dávce 1 ml/kg/h. Použitím pouze koloidních roztoků nebylo možné dosáhnout adekvátního průměrného arteriálního tlaku (nad 60 mm Hg), proto byl přidán dopamin CRI v dávce 10 mcg/kg/min. To umožnilo udržet průměrný arteriální tlak na úrovni 65–90 mm Hg až do konce chirurgického zákroku.
Během manipulací se srdcem se objevily ventrikulární extrasystoly, proto byl přes 3. intravenózní katétr předepsán 2% roztok lidokainu rychlostí 3 mg/kg/h.
Také během jakýchkoli manipulací se srdcem byla zaznamenána tachykardie (až 220 tepů/min), která se sama vrátila k normálu během 1–2 minut po ukončení manipulace. Z tohoto důvodu bylo nutné chirurgický zákrok 4krát přerušit, aby se obnovil normální srdeční rytmus.
Po celou dobu operace byl PetCO2 udržován na 30 mm Hg. Před sešitím torakotomické rány byl zaveden pleurální drén. Na konci chirurgického zákroku byl snížen počet dechových pohybů na ventilátoru, což vedlo ke zvýšení PetCO2 na 45 mm Hg a objevení se spontánního dýchání. Zvíře bylo extubováno po 5 minutách, výskyt motorické aktivity byl pozorován 10 minut po ukončení operace.
V bezprostředním pooperačním období byla zvířeti podána anestezie roztokem butorfanolu v dávce 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti každých 6 hodin a meloxicamem v dávce 0,1 mg/kg jednou denně. Pro zajištění lokální anestezie byl 1krát denně podáván pleurální drenáží roztok lidokainu. Jako antibiotikum byl zvolen cefazolin v dávce 3 mg/kg 22krát denně s dobou trvání 2 dnů.
Pleurální drenáž byla odstraněna třetí den po operaci. Ve stejný den bylo zvíře propuštěno z jednotky intenzivní péče.
Subtotální perikardiektomie je tedy technicky jednoduchá operace, ale vyžaduje, aby anesteziolog měl jasnou představu o hemodynamice během tamponády, pečlivé sledování zvířete během operace a organizaci kontroly pacienta v bezprostředním pooperačním období.

Literatura:

1. Silverstein D., Hopper K. Kritická péče o malá zvířata. – Saunders Elsevier. – 2009. – s. 180–184.
2. McMichael M. Příručka protokolů pro nouzové situace u psů a koček. 2. vydání. – Wiley Blackwell – 2014. – s. 31–33.
3. Seymour C. BSAVA Manuál anestezie pro praxi malých zvířat / S. Seymour, R. Gleed // 2. vydání. – Spojené království: BSAVA. – 1999. – s. 170.
4. Ware WA Kardiovaskulární onemocnění v medicíně malých zvířat. – Manson Publishing. – 2007. – s. 18–25, 320–336.
5. Hall LW, Clarke KW, Trim CM Veterinární anestezie. 10. vydání. – Saunders. – 2001. – s. 498–505.

Autor:
Kategorie: Anesteziologie