Anémie u pacientů s nádorovými onemocněními: od mechanismů k diagnostice a léčbě – Zooinform

Anémie je častým nálezem u lidí s rakovinou. Její výskyt u lidí se odhaduje na 30–70 %, zatímco skutečný výskyt anémie u psů a koček s nádory není znám [1]. Stejně jako u lidí je nejvyšší výskyt anémie pozorován u malých domácích zvířat s nádory hematopoetického původu (chronická a akutní leukémie, lymfom, mastocytární nádor, plazmatické buňky a histiocytární nádory), zatímco solidní nádory jsou anémií doprovázeny méně často [2].

V průběhu diagnostiky nádorů u malých domácích zvířat hraje z několika důvodů důležitou roli detekce anémie spojené s nádorem, stanovení její povahy, závažnosti a možných příčin. Zaprvé, přítomnost těžké anémie může vyžadovat korekci před zahájením léčby zaměřené přímo na onkologické onemocnění, protože mnoho metod léčby maligních nádorů (chirurgický zákrok, cytotoxická chemoterapie, radioterapie) je doprovázeno další ztrátou erythronů. Zadruhé, anémie může být markerem některých maligních nádorů (např. leukémie) a také markerem reakce těchto nádorů na terapii. Hodnocení dynamiky hematokritu/hemoglobinu během terapie tak může poskytnout důležité informace o reakci na léčbu. Zatřetí, anémie je důležitým markerem nepříznivé prognózy u řady nádorů. Například studie Millera AG et al. (2009) ukázala, že psi s lymfomem spojeným s anémií měli při léčbě kratší míru přežití ve srovnání se zvířaty s normálními hodnotami hematokritu [2].

Přehled literárních dat

Anémie u pacientů s rakovinou může vzniknout z různých důvodů [3]:

• v důsledku přímého působení nádoru;
• v důsledku nepřímého vlivu nádoru – jako paraneoplastický syndrom;
• během protinádorové léčby.

nemocný. jeden.
A – hemoabdomen, který se u psa vyvinul v důsledku ruptury sleziny (pitva);
B – hemangiosarkom sleziny psa je velký cévní maligní novotvar, který často vede k hemoabdomenu v důsledku ruptury orgánu;
B – pitva kočky s metastázami fibrosarkomu v plicích, podél pleury s tvorbou hemoragického pleurálního výpotku

Přímé působení nádoru může vést k anémii různými mechanismy: 1) akutní nebo chronická ztráta krve; 2) hemolýza; 3) snížená produkce červených krvinek kostní dření [3]. Přítomnost hemangiosarkomů sleziny – maligních nádorů endotelu cév – je tedy často doprovázena rupturou orgánu s akumulací hemoabdomenu (obr. 1A, B). A naopak jednou z nejčastějších příčin hemoragického peritoneálního výpotku u psů je ruptura sleziny s hemangiosarkomem [4]. V tomto případě mohou být psi přijati na kliniku s příznaky akutního hemoragického šoku. V případě ruptury hemangiosarkomů sleziny a jater je cytologické vyšetření zřídka diagnostické pro detekci nádorových buněk a hlavní terapie zahrnuje chirurgické odstranění laloku sleziny/jater. K nápravě anémie je v těchto případech často nutné provádět krevní transfuze. Chronická ztráta krve často doprovází epiteliální nádory sliznic – žaludku a střev, nosních cest (s rozvojem epistaxe), močového měchýře (s rozvojem hemoragické cystitidy), stejně jako metastázy jakýchkoli maligních nádorů podél serózních membrán s tvorbou hemoragických metastatických exsudativních tekutin (obr. 1B).

Hemolýza se u pacientů s rakovinou může vyvinout imunitně zprostředkovanými mechanismy nebo v jejich nepřítomnosti. Autoimunitní hemolytická anémie (AHA) se nejčastěji rozvíjí u leukémie a lymfomu u psů; u koček může být lymfom spojený s virem kočičí leukémie také doprovázen AHA [5]. V tomto případě bude diagnostický Coombsův test na přítomnost protilátek proti erytrocytům. U pacientů s AHA je často pozorována autoaglutinace a u psů lze v krevním nátěru často detekovat sférocyty (malé červené krvinky bez centrální zóny projasnění) (obr. 2A). V těchto případech bude hlavní terapie zaměřena na imunosupresi (prednisolon v dávce 2-4 mg/kg jako monoterapie a/nebo jiná imunosupresiva) po dlouhou dobu s postupným vysazováním.

nemocný. jeden.
A – krevní nátěr se sférocyty (malé červené krvinky bez centrální čisticí zóny), které se často detekují u autoimunitní anémie;
B – schistocyty – fragmentované červené krvinky, které lze nalézt u psů se splenicovým hemangiosarkomem během rozvoje mikroangiopatické hemolýzy;
B — krevní nátěr kočky s hemolytickou anémií s tvorbou Heinzových tělísek, obarvený methylenovou modří (tělíska mají bazofilní barvu, nacházejí se v blízkosti membrány jako „bradavka“) (A–B, barveno dle Romanovského, ×1000)

Hemolýza bez imunitně zprostředkovaných mechanismů je často pozorována u hemangiosarkomů sleziny v důsledku rozvoje mikroangiopatické hemolýzy. V tomto nádoru přítomnost velké cévní formace často vytváří turbulentní proudění krve, což vede k fragmentaci erytrocytů s jejich následnou intravaskulární hemolýzou. V tomto případě krevní nátěry typicky odhalují schistocyty (fragmentované erytrocyty) (obr. 2B) [6]. U těchto zvířat je indikována splenektomie s možnou adjuvantní chemoterapií (k prevenci rozvoje hematogenních metastáz).

Další příčinou hemolýzy může být oxidační poškození červených krvinek s rozvojem anémie s Heinzovými tělísky, která byla popsána u psů a koček s lymfomem. Bylo popsáno, že u koček vede anatomická forma alimentárního lymfomu (umístěného v gastrointestinálním traktu) nejčastěji k anémii s Heinzovými tělísky (obr. 2B) [3].

Vzácný nádor sleziny u psů, hemofagocytární histiocytární sarkom (maligní proliferace CD11d+/CD18+ makrofágů červené dřeně sleziny u psů), je doprovázen regenerativní hemolytickou anémií, která je výsledkem aktivní fagocytózy erytrocytů nádorovými buňkami. Vzhledem k tomu, že nádor neprodukuje velké ložiskové formace, ale je doprovázen difúzní splenomegalií, je klinicky často zaměňován s autoimunitní hemolytickou anémií a trombocytopenií. Pro diagnostiku nádoru je indikována tenkojehlová aspirační biopsie sleziny, která má charakteristický cytologický obraz (obr. 3A). Hlavní léčbou je splenektomie, ačkoli prognóza onemocnění i při chirurgické léčbě je nepříznivá kvůli vysokému metastatickému potenciálu nádoru. Podle jedné studie je průměrné přežití psů s nádorem asi sedm týdnů (medián – čtyři týdny) [7].

A konečně, myeloftiza, nahrazení prostorů kostní dřeně buňkami, které potlačují proliferaci normálních hematopoetických buněk, je přímým účinkem nádorů na kostní dřeň se snížením produkce červených krvinek. Myeloftiza, která je charakteristická pro leukémii, diseminované lymfomy (obr. 3B), mastocytární nádory (obr. 3B), histiocytární sarkomy a mnohočetné myelomy a méně často pro karcinomy a sarkomy, je typicky doprovázena středně těžkou nebo těžkou neregenerativní normocytární normochromní anémií, často v kombinaci s trombocytopenií a leukopenií [8]. Při přítomnosti takových změn v klinickém krevním testu je nejdůležitějším krokem vyšetření žilního krevního nátěru na přítomnost atypických buněk (obr. 3G). Pro potvrzení myeloftizy je také nutná cyto- nebo histologická analýza kostní dřeně (obr. 3B, C).

nemocný. jeden.
A – cytologický obraz hemofagocytárního histiocytárního sarkomu sleziny u psa; v nádorových buňkách jsou hnědé hrudkovité masy – krevní pigmenty ze zničených erytrocytů;
B – cytogram kostní dřeně od psa s diseminovaným kožním mastocytomem s téměř úplnou náhradou kostní dřeně;
uprostřed a nahoře jsou dvě obří buňky – megakaryocyty (prekurzory krevních destiček);
B — biopsie kostní dřeně kočky s diseminovaným lymfomem — je zaznamenána úplná náhrada prostorů kostní dřeně velkými nádorovými lymfoidními buňkami (barvení hematoxylinem a eosinem, ×400);
G — krevní nátěr psa s akutní lymfoidní leukémií z velkých granulárních lymfocytů (A, B, G — barvení podle Romanovského, ×1000)

Nepřímé účinky nádoru s rozvojem anémie se označují jako paraneoplastické syndromy (PNS). Jedním z PNS, který se u psů často rozvíjí u mastocytomu, je uvolňování nádorového histaminu s rozvojem hyperhistaminémie, což vede k vředům v gastrointestinálním traktu s rozvojem akutní nebo chronické ztráty krve. S rozvojem symptomů zvracení, anorexie a bolesti v epigastrické oblasti jsou psům s mastocytomem předepisovány gastroprotektory (blokátory histaminových receptorů nebo blokátory protonové pumpy) [9]. Dalším, vzácným PNS je hyperestrogenismus s testikulárním sertoliomem s rozvojem aplázie kostní dřeně. Je popsáno, že i přes kastraci mají tito psi se sertoliomem nepříznivou prognózu, protože kostní dřeň se zřídka obnovuje [10].

Inhibice syntézy červených krvinek kostní dření je možná i při nedostatku živin, jako je železo, vitamin B12 a folát, který se může vyvinout u gastrointestinálních nádorů nebo jakýchkoli nádorů spojených s anorexií. Diagnostika těchto stavů a doplnění nedostatku živin důležitých pro erytropoézu je důležité pro obnovu erytronu.

Anémie je častou komplikací antineoplastické léčby u psů a koček, zejména během cytotoxické chemoterapie. Anémie se vyskytuje jako součást hematologického syndromu a u pacientů s rakovinou je rozdělena do čtyř stupňů závažnosti. Extrémní hematologické poruchy jsou u psů a koček během antineoplastické léčby vzácné; nejčastější jsou mírné až středně těžké poruchy vyžadující minimální podporu. Pokud se rozvine těžká anémie, jsou indikovány krevní transfuze; k rychlému obnovení hladiny červených krvinek může být indikován epokrin. Anémie by měla být sledována po celou dobu chemoterapie, protože její přítomnost může vést k nutnosti snížit dávkování, odložit nebo zcela zrušit další kúru [11].

Závěr

Závěrem je třeba poznamenat, že anémie je důležitou hematologickou abnormalitou, která doprovází řadu nádorů u malých domácích zvířat. Objasnění základních mechanismů a stanovení závažnosti anémie poskytuje klíč k pochopení přístupů k její léčbě. Anémie spojená s nádorem může být navíc důležitým nepříznivým prognostickým faktorem, který je třeba vzít v úvahu při plánování terapie zaměřené na základní onkologické onemocnění.

Literatura

1. Ludwig H., Van Belle S., Barrett-Lee P., Birgegrd G. a kol. Evropský průzkum onkologické anémie (ECAS): rozsáhlý, nadnárodní, prospektivní průzkum definující prevalenci, incidenci a léčbu anémie u pacientů s rakovinou. Eur J Cancer. 2004;40(15):2293–2306.

2. Miller AG, Morley PS, Rao S., Avery AC, Lana SE, Olver CS Anémie je spojena se zkrácenou dobou přežití u psů s lymfomem. J Vet Intern Med. 2009;23(1):116–122.

3. Childress MO Hematologické abnormality u pacienta s rakovinou u malých zvířat. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012;42(1):123–155.

4. Aronsohn MG, Dubiel B., Roberts B., Powers BE Prognóza akutního netraumatického hemoperitonea u psa: retrospektivní analýza 60 případů (2003–2006). J Am Anim Hosp Assoc. 2009;45(2):72–77.

5. Kohn B., Weingart C., Eckmann V., Ottenjann M., Leibold W. Primární imunitně zprostředkovaná hemolytická anémie u 19 koček: diagnóza, terapie a výsledek (1998–2004). J Vet Intern Med. 2006;20(1):159–166.

6. Hammer AS, Couto CG, Swardson C., Getzy D. Hemostatické abnormality u psů s hemangiosarkomem. J Vet Intern Med. 1991;5(1):11–14.

7. Moore PF, Affolter VK, Vernau W. (2006) Psí hemofagocytární histiocytární sarkom: proliferativní onemocnění makrofágů CD11d. Vet Pathol. 43(5):632–645.

8. Marconato L., Bettini G., Giacoboni C., Romanelli G., Cesari A., Zatelli A., Zini E. Klinickopatologické rysy a výsledky pro psy s nádory žírných buněk a postižením kostní dřeně. J Vet Intern Med. 2008;22(4):1001–1007.

9. Blackwood L., Murphy S., Buracco P., De Vos JP, De Fornel-Thibaud P. a kol. Evropský konsenzuální dokument o nádorech žírných buněk u psů a koček. Vet Comp Oncol. 2012;10(3):e1–e29.

10. Sanpera N., Masot N., Janer M., Romeo C., de Pedro R. Estrogenem indukovaná aplázie kostní dřeně u psa s nádorem ze Sertoliho buněk. J Small Anim Pract. 2002;43(8):365–9.

11. Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P a kol. Aktualizace klinických pokynů Americké společnosti pro klinickou onkologii/Americké společnosti pro hematologii o užívání epoetinu a darbepoetinu u dospělých pacientů s rakovinou. J Clin Oncol 2010;33:4996–5010.